Chase Madar

Odmah nakon stupanja na dužnost, novi američki predsjednik krenuo je u obračun s tzv. Obamacerom. Drugim riječima, Trump želi oduzeti zdravstveno osiguranje milijunima ljudi, kako bi se moglo platiti velike porezne olakšice za najbogatije. No paralelno s tim, SAD-om se širi pokret sa znatno radikalnijim zahtjevima od puke obrane Obamina polovičnog rješenja ovog problema. Po prvi puta, uvođenje univerzalne zdravstvene zaštite postalo je nešto o čemu se ozbiljno raspravlja u nizu saveznih država

Entuzijazam za socijalizirani zdravstveni sustav odjedanput se raširio američkim političkim poljem, što nagovještava da bi nepostojanje univerzalne zdravstvene zaštite (nešto po čemu su SAD dugo bile iznimka među bogatim nacijama) uskoro moglo postati stvar prošlosti.

U svakoj drugoj bogatoj industrijaliziranoj zemlji, zdravstvena zaštita, iako osigurana kroz različite modele, tretirana je kao pravo. U Njemačkoj država dogovara cijene sa strogo nadziranim privatnim pružateljem usluga za standardne tretmane i lijekove, a građani plaćaju s obzirom na svoje prihode, često uz državnu potporu. U Kanadi, svaka pokrajina funkcionira kao single-payer1 zdravstvenih usluga i sklapa ugovore s nezavisnim pružateljima usluga, pri čemu zakoni destimuliraju ili zabranjuju privatno zdravstveno osiguranje. U Velikoj Britaniji, Nacionalna zdravstvena služba je u potpunosti socijalizirana i njeni zaposlenici su državni službenici, što je dakle pravi single payer sustav. Zaštita koja je osigurana u navedenim zemljama je univerzalna, strogo regulirana i državno financirana te je u svakoj od njih jeftinija nego u SAD-u.

SAD troši više od bilo koje države na zdravstvenu zaštitu, po glavi stanovnika i po udjelu u bruto domaćem proizvodu (BDP): očekuje se da će ti troškovi dosegnuti 18 posto američkog BDP-a iduće godine, dok je, usporedbe radi, prosječni postotak za zemlje članice Organizacije za ekonomsku suradnju i razvoj (OECD) – 11 posto. Unatoč tom ogromnom trošku, oko 10 posto odraslih Amerikanaca nema zdravstveno osiguranje, a milijuni nemaju odgovarajuće osiguranje (kategorija underinsured), pa zbog medicinskih usluga gomilaju dugove koji su među vodećim razlozima osobnih bankrota u toj zemlji. Dodajmo i da američko zdravstvo ne donosi impresivne rezultate na nacionalnoj razini – očekivana životna dob i stopa smrtnosti novorođenčadi je primjetno veća nego u državama koje su u istom rangu.

S obzirom na toliko velike troškove, ne iznenađuje da su američki političari i stručnjaci na univerzalnu zdravstvenu zaštitu pod kontrolom države gledali kao na nešto što si država ne može priuštiti. Predviđali su da bi preuzimanje zdravstvenog sustava od strane neučinkovite vlade rezultiralo višim porezima, smanjenim standardom zaštite i povećanjem troškova. Dokazi iz svih ostalih industrijaliziranih država koje imaju univerzalnu zdravstvenu zaštitu koji to opovrgavaju imali su malo utjecaja. Samo 36 posto Amerikanaca posjeduje važeću putovnicu i primjer, recimo, danskog zdravstva ne interesira ih ništa više nego život bakterija na Marsu. Međutim, ideja je iznenada postala primamljiva.

Obamacare i nezadovoljnici

Socijalizacija čitave zdravstvene zaštite nije bila dio rasprave u vrijeme uvođenja Obaminog Zakona o zdravstvenom osiguranju iz 2010. (Obamacare). Njime se samo reformiralo tržište privatnih zdravstvenih osiguranja i proširila njihova dostupnost na prethodno neosigurane, bez da je uvedena univerzalna zaštita, time učvršćujući postojeći sustav.

Aktualna legislativna reakcija na Obamacare nije vođena potrebom za njegovim proširenjem već uništenjem. Republikanska stranka, koja ima pod kontrolom izvršnu vlast i oba tijela zakonodavne vlasti, priprema ogromno smanjenje poreza za bogate koje će biti plaćeno ukidanjem zdravstvenog osiguranja i velikim rezovima Medicaida, federalnog programa zdravstvene skrbi za siromašne. Prema Kongresnom uredu za proračun, saveznom tijelu koje vodi cost-benefit analizu predloženog novog zakona o zdravstvenoj zaštiti (American Health Care Act, AHCA) – koji je usvojen u Predstavničkom domu, ali ne, barem u momentu pisanja ovog teksta, u Senatu – njime bi pravo na zdravstveno osiguranje odmah izgubilo 14 milijuna Amerikanaca, a do 2026. godine bez osiguranja bi bilo 26 milijuna ljudi.

Mogućnost da će milijuni ljudi odjednom izgubiti medicinsku zaštitu, potaknula je žestoku reakciju baze Demokratske stranke i dijela njezinih kongresmena. Taj je fokus u kontrastu s fiksacijom elite te stranke na navodnu Trumpovu suradnju s ruskom vladom, dakle problemom koji nije od presudne važnosti za novčanike i zdravlje njihove biračke baze

Ovaj narodni odgovor na potencijalno rušenje Obamacarea odmakao je puno dalje od obrane statusa quo, pa je istaknut, po američkim standardima, radikalan zahtjev za uvođenjem univerzalne zdravstvene zaštite pod nadzorom američke vlade, često nazvane single-payer, a u posljednje vrijeme poznate kao “Medicare za sve”. “Single-payer je postao najvažnije političko pitanje jer ljudi jako strahuju od gubitka zdravstvene zaštite – a mi imamo rješenje”, govori RoseAnn DeMoro, izvršna direktorica Ujedinjenih medicinskih sestara i Kalifornijske udruge medicinskih sestara, moćnih sindikata koji se zalažu za univerzalnu zdravstvenu zaštitu. Zakon o uspostavljanju single-payera – Prošireni i poboljšani zakon o zdravstvenoj zaštiti za sve (Expanded and Improved Medicare for All Act, HR 676 ) – kruži Predstavničkim domom Kongresa, iako je još daleko od toga da dobije podršku većine.

Na razini saveznih država, entuzijazam oko univerzalne zdravstvene zaštite, koji već neko vrijeme tinja među progresivcima, odjednom se rasplamsao. Dick Gottfried, zastupnik u donjem domu parlamenta države New York, godinama je predlagao takav zakon, a sada iznenada ima i većinu u tom tijelu. Vjerojatno će trebati više pokušaja da ovaj ili sličan prijedlog postane zakon: 2014. u Vermontu razvodnjeni zakon o univerzalnoj zdravstvenoj zaštiti je zaustavljen, slična glasačka inicijativa u Coloradu prošlog studenog nije prošla, a guverner Nevade je prošli mjesec stavio veto na plan velikog proširenja Medicaida.

No takvi uzmaci su samo potaknuli želju za promjenama koje su već inicirane u državama Washington, Oregon i (vjerojatno uskoro) Illinois. Detaljno razrađeni prijedlozi organizacije Liječnici za nacionalni zdravstveni program (Physicians for a National Health Programme) objavljuju se u prestižnim medicinskim časopisima. Istovremeno sve više liječnika, iziritirano sukobima s osiguravateljskim kompanijama oko naknadi, počinje davati podršku single-payer sustavu.

Iako je univerzalna zdravstvena zaštita stvar društvene pravednosti, ona je također jedini dokazano učinkovit način kontroliranja troškova zdravstvene zaštite. Razumni plutokrati kao što su investicijski gurui iz moćne kompanije Berkshire Hathaway, Warren Buffett i Charlie Munger, počeli su podržavati univerzalnu zdravstvenu zaštitu pod državnim pokroviteljstvom, s obzirom na to da rastući zdravstveni troškovi smanjuju kompetitivnost američkih firmi.

Glavna ušteda bila bi u smanjenju administrativnih troškova koji nemaju nikakvu “medicinsku vrijednost”. Studija više autora (Adam Gaffney, Steffie Woolhandler, Marcia Angell and David U Himmelstein), članova spomenutih Liječnika za nacionalni zdravstveni program, objavljena u lipnju 2016. godine u časopisu American Journal of Public Health procijenila je da bi takvim restrukturiranjem bilo ušteđeno 500 milijardi dolara godišnje.

Postoji i druga solucija. Američka vlada može slijediti tzv. multi-payer system kakav postoji u njemačkom zdravstvu i iskoristiti svoju moć tako da ispregovara smanjenje cijena zdravstvenog osiguranja, lijekova i medicinske tehnologije, što ne bi trebalo biti teško s obzirom na to da bi Medicare i Medicaid bili uvjerljivo najveći kupac tih usluga. Zakon o intelektualnom vlasništvu, primjereno revidiran, mogao bi također doprinijeti spuštanju cijena, ako bi se ograničilo patentiranje lijekova (nerijetko razvijenih kroz javno financirana istraživanja) i dozvolilo brži izlazak na tržište njihovih jeftinijih ekvivalenata. Profitne marže velikih farmaceutskih korporacija su ogromne, otprilike dvostruko veće od prosjeka Fortunove liste 500 najvećih američkih kompanija2 što dokazuje postojanje kartelskih povlastica na trošak pacijenata.

Razvoj novih lijekova, naposljetku, trebalo bi izuzeti iz privatnog sektora, neučinkovitog i obilježenog profitno motiviranim sukobima interesa. Kako je istaknuo ekonomist Dean Baker, državni istraživački institut mogao bi lakše razvijati nove lijekove i prodavati ih uz velike uštede: nasuprot kapitalističkom uvjerenju, mnoga važna otkrića 20. stoljeća, od penicilina do cjepiva protiv polia, razvila su se pod paskom države radom neprofitnih akademskih istraživača.

Političke barijere

Zapreke socijalizaciji medicinskih usluga u SAD-u više su političke nego ekonomske, ali nisu zanemarive. Mnogi izabrani republikanski dužnosnici protivili su se ideji zdravstvenog osiguranja jer je ono kolektivističko i stoga navodno moralno neispravno. Republikanac Scott Perry iz Pennsylvanije izjavio je da od njega nitko ne bi trebao tražiti da izdvaja novce za porodiljne naknade kad u svojoj obitelji ne planira imati još djece, a njegov stranački kolega Mo Brooks iz Alabame htio bi da se AHCA zakonom propiše da bolesni plaćaju više nego zdravi – “koji vode uredan život”.

Unatoč takvom tržišnom kalvinizmu, nije zapravo jasno koliko je duboko ili trajno protivljenje socijaliziranom zdravstvu među republikanskim glasačima. Ranih 1960-ih, Republikanci i većina medicinske struke militantno su se suprotstavili Medicareu (Američko medicinsko društvo angažiralo je Ronalda Reagana da u radijskim reklamama program denuncira kao komunistički) prije nego je on zakonski propisan 1965. Sada je Medicare toliko popularan širom političkog spektra i politički neslomljiv. A kako su obje partije u procesu rekonstituiranja svojih socijalnih baza, sve opcije su otvorene. Kako je DeMoro (iz Ujedinjenih medicinskih sestara) uočila: “Pomalo smo zapanjeni Donaldom Trumpom jer je s odobravanjem govorio o australskom single payer sustavu, a sad ima drakonski plan kojim će masu ljudi ostaviti bez zdravstvenog osiguranja.”

Prvi korak je uvjeriti Demokrate, a to nije lak zadatak. Dok je Bernie Sanders za vrijeme kampanje zagovarao single-payer zdravstveni sustav, njegova rivalka i pobjednica na stranačkim izborima Hillary Clinton nazvala ga je “utopijskim”. Neobičan izbor riječi za sustav koji poprilično glatko funkcionira u mnogim državama. Uske veze donatora i lobista biomedicinske industrije i Demokratske stranke vidljive su, primjerice, u slučaju obitelji senatora Joea Manchina iz Zapadne Virginije: njegova kćer Heather Bresch, izvršna je direktorica Mylana, tvrtke koja je podigla cijenu svog uređaja EpiPena (za hitne intervencije kod alergijskih reakcija) sa 100 na 600 dolara od 2009. do danas. Naravno, Manchin je branio odluku svoje kćeri.

Ali čak i ako vošingtonski demokrati ostanu ustrajni u protivljenju univerzalnoj zdravstvenoj zaštiti, aktivnosti na razini saveznih država će se nastaviti. Trenutno je Kalifornija glavno bojno polje. Ondje je parlament početkom lipnja usvojio neobavezan prijedlog u kojem se zahtijeva uvođenje single-payer sustava bez posebnog plana za njegovo financiranje. To je rezultat aktivističke ustrajnosti, između ostalog prosvjeda koje je organizirao sindikat medicinskih sestara. Iako je spomenuti prijedlog zakona odbačen zahvaljujući demokratskom predsjedniku donjeg doma Anthonyju Rendonu, imao je podršku zamjenika guvernera Gavina Newsoma, vjerojatnog sljedećeg guvernera države, te glavnog državnog odvjetnika Xaviera Becerrea i mnogih drugih dužnosnika.

Je li kalifornijski plan financijski izvediv u bliskoj budućnosti? Predviđa se da su troškovi programa oko 400 milijardi dolara, od čega bi samo pola moglo biti pokriveno iz općeg državnog fonda, bez da se posegne za nekim novim izvorom prihoda. Ipak, zagovornici ovoga plana su optimistični. “Kalifornija je šesta najveća ekonomija na svijetu i prihvaćanje single-payer modela ovdje imalo bi velikog odjeka”, kaže DeMoro. “Nadamo se da će Kalifornija potaknuti SAD da se pridruži ostatku industrijaliziranog svijeta u osiguravanju zdravstvene zaštite svojim ljudima.

Kalifornijski put prema tome neće biti lagan. Čak i kada bi došlo do izglasavanja zakona na državnoj razini, Obamin Zakon o dostupnosti zdravstvene zaštite zahtijevao bi da federalna vlada da svoj blagoslov. Bez obzira na konzervativnu privrženost federalizmu, daleko je od sigurnog da će ultrakonzervativni ravnatelj savezne Službe za zdravlje i ljudske usluge, bivši republikanski kongresmen Tom Price, odustati od svoga prava da zaustavi kalifornijski zakon.

Nitko ne očekuje da će se socijalizirana medicinska zaštita dogoditi odjedanput, bez političkog otpora na svakoj razini vlasti. No čak i ako bude potrebno nekoliko izbornih ciklusa, treba imati na umu da je nešto što je donedavno bilo nezamislivo, sada postalo važno pitanje američke unutarnje politike, a ima šanse i da postane stvarnost.

S engleskog prevela: Anja Vladisavljević


1 Single-payer je sistem zdravstvene zaštite prema kojemu država (iz poreza) financira zdravstveno osiguranje svim svojim građanima
2 “Here are the profit margins for every sector in the S&P 500”, Business Observer, 16. kolovoza 2012.