Sonia Shah

Indija sve više postaje Meka globalnog medicinskog turizma. No trend globalizacije tržišta komodificiranih zdravstvenih usluga nosi i mnoge opasnosti

Na svega desetak minuta vožnje od njudelhijskog aerodroma smještena je Medanta, u kojoj posebni imigracijski šalteri i istaknuti putokazi pristiglim medicinskim turistima pomažu u snalaženju. Uz novoizgrađenu autocestu do bolnice nanizane su blještave zgrade multinacionalnih kompanija – Ray Ban, Ericsson, 3M, Toshiba i Deloitte, među ostalima. Sve to sjajna je ilustracija današnje indijske ekonomije u kojoj su tržišne reforme, provedene ranih devedesetih, dovele do zadivljujućeg godišnjeg rasta BDP-a od osam posto.

Tijekom dvadesetog stoljeća, pacijenti iz zemalja u razvoju redovito su odlazili u gradove Zapada u potrazi za tehnički naprednijom medicinskom uslugom nedostupnom u njihovim vlastitim zemljama. Sada se smjer kretanja počeo mijenjati. Uz stalno rastuće cijene medicinskih usluga u zemljama kao što su SAD i druge, te sve duže liste čekanja u europskim zemljama, pacijenti sa Zapada sve češće odlaze u zemlje u razvoju u potrazi za jeftinom i brzom medicinskom uslugom koja im više nije dostupna kod kuće, pa industrija “medicinskog turizma”, vrijedna 60 milijardi dolara godišnje, kontinuirano raste. Prošlogodišnji izvještaji Deloitteova centra za zdravstvene usluge navode kako se preko 1,6 milijuna Amerikanaca uputilo na “skalpel-safarije” kako bi izbjegli visoke cijene i dugogodišnje čekanje.

Više od 100.000 njih stići će do mjesta kao što je bolnica u Medanti, sasvim novo zdanje koje se prostire na 43 hektara nedaleko od New Delhija, s vrhunskim liječnicima, više od tisuću kreveta i 45 operacijske sale, u kojima “administratori međunarodne skrbi” koordiniraju liječenje, putovanje i hotelske sobe za medicinske turiste s Bliskog istoka, iz Azije, Afrike i Amerike. Privatne profitno orijentirane bolnice kao Medanta nikle su posvuda po Indiji, zahvaljujući predanosti indijskih vlasti da podupru “pružanje usluga pacijentima stranog porijekla” kroz porezne olakšice i druge povlastice.

Sama bolnica veličanstvena je građevina okružena skupim, njegovanim parkovima. Unutra, njezini su bijeli mramorni zidovi ukrašeni umjetninama muzejske kvalitete, dok se iz otmjenog kafića, ukusno skrivenog iza zamućenih staklenih vrata, širi blagi miris kave. Nasmiješene mlade žene vode strane goste do salona namijenjenog medicinskim turistima, namještenog dubokim kožnim foteljama i plazma televizorima, gdje mogu udobno čekati na svoje operacije srca i zamjene koljena.

Slični postupci (samo bez ovog tetošenja) i do pet su puta skuplji u zemljama kao što je SAD. “Mi operiramo srce za manje od pet tisuća dolara”, kaže dr. Naresh Trehan, ravnatelj bolnice u Medanti, “uz jednake ili bolje rezultate.” Nije stvar samo u tome da su radna snaga i usluge jeftinije u Indiji, nastavlja, “ono što se događa tamo [na Zapadu] čisto je rasipništvo”. “Radi se o inflaciji dodatnih troškova, a administrativni radnici u bolnicama [u SAD-u] brojniji su čak i od liječnika!” U Indiji je sasvim druga priča, a regulatorni nadzor u medicini, od propisivanja lijekova do medicinskog obrazovanja, u najboljem je slučaju oskudan.

Zagovornici medicinskog turizma, poput dr. Trehana, kažu da na jeftine indijske operacije treba gledati kao na blagotvoran doprinos boležljivom zapadnjačkom zdravstvenom sustavu, kao na neku vrstu medicinskog outsourcinga, sličnog poznatim indijskim call-centrima, koji su omogućili zapadnim tvrtkama da troškove ove usluge srežu za četrdeset ili više posto. I doista, čini se kako se zapadne osiguravajuće kuće, kao Blue Cross Blue Shield i Aetna, slažu s takvom ocjenom. Potiho, obje su uvele indijske i bolnice drugih zemalja u razvoju na svoje popise pružatelja usluga.

No važnija pitanja, poput onih o etičnosti pružanja sofisticirane medicinske skrbi strancima dok mnogi obični Indijci nemaju pristup ni osnovnim zdravstvenim uslugama, ostaju bez odgovora. “Trebali bismo dovesti svoju kuću u red umjesto da skrbimo za strance”, kaže njudelhijski kirurg Samiran Nundy, istaknuti kritičar privatizacije indijskog zdravstvenog sustava. Indija troši svega jedan posto svog BDP-a na javno zdravstvo, što je jedan od najnižih postotaka na svijetu. Stoga ne iznenađuje da je svega nešto manje od polovice indijske djece cijepljeno, a milijun Indijaca svake godine umire od izlječivih bolesti, poput tuberkuloze ili bolesti koje je lako prevenirati, poput dijareje. Računi za zdravstvene usluge svake godine otjeraju četrdeset milijuna Indijaca u siromaštvo.

Trehan i ostali zagovornici postojećeg modela tvrde da medicinski turisti omogućuju njegovoj bolnici da pruža bolju uslugu slabo liječenom lokalnom stanovništvu. “To je kao putovanje u svemir, ljudi će uvijek reći: uz toliko gladi u svijetu, zašto putovati u svemir? Ali to je krivi način postavljanja pitanja.” Ipak, lokalno stanovništvo koje dospije do Medante prigovara da se prema njima ponašaju kao prema građanima drugog reda. Jedan od njih opisuje kako je bio prisiljen čekati više od sat vremena u ne baš prigodnoj bolničkoj haljini, dok su međunarodne pacijente liječnici promptno primali. “Međunarodni pacijenti imaju prioritet”, požalio se na internetskoj stranici o Medanti, “domaći nemaju.”

Ali nigdje kontradikcije biznisa medicinskog turizma (i vladine potpore istome) nisu tako jasne kao u aktualnim prijeporima oko širenja bakterija otpornih na lijekove.

Njudelhijski mikrobiolog Chand Wattal na čelu je jednog od rijetkih bolničkih mikrobioloških laboratorija u Indiji. Prošle je godine objavio da je u bolnici u kojoj radi došlo do širenja novog oblika bakterija otpornih na antibiotike, koje su otporne ne samo na najčešće korištene antibiotike, nego i na one najmoćnije, koji se koriste samo kao posljednje sredstvo i daju isključivo intravenozno u samim bolnicama.

Ove superotporne bakterije posjeduju takozvani gen “NDM-1”, skraćeno za “njudelhijska metalo-beta-laktamaza”, i nazvane su po gradu gdje su se, po svemu sudeći, pojavile. Trenutno postoje samo dva dostupna, ali nesavršena lijeka koja mogu liječiti infekcije bakterijom NDM-1. Pored toga, razvija se premalo novih, a upravo to je situacija koje se indijski liječnici, kako kaže Wattal, “boje kao samog vraga”. Bakterije otporne na antibiotike globalna su pošast. MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus ili zlatni stafilokok otporan na meticilin) veliki je problem zapadnih bolnica, od New Yorka do Londona. Ali medicinski turizam, siromaštvo i politika indijske vlade čine širenje NDM-1-a posebno zabrinjavajućim.

Prva infekcija bakterijom NDM-1 zabilježena je 2008. na pacijentu hospitaliziranom u Indiji. Sljedeće godine, britanske zdravstvene službe izdale su upozorenje u kojem stoji da su neki pacijenti u Britaniji, ranije hospitalizirani u Indiji i Pakistanu, također inficirani NDM-1-om. Godine 2010., prva tri slučaja zaraze zabilježena su i u SAD-a, a i ovdje su svi zaraženi pacijenti bili ranije liječeni u Indiji. Od tada, zaraze bakterijom NDM-1 pojavile su se u preko trideset i pet zemalja, a u mnogim slučajevima radilo se o medicinskim turistima liječenima u Indiji.

Postoje i podaci koji ukazuju na to da se bakterija NMD-1 počela širiti i među ljudima koji nisu nikada putovali u Južnu Aziju. Sumnja se kako je prošlog ljeta pacijent koji je malo prije toga bio hospitaliziran u New Delhiju, proširio zarazu među šestero drugih pacijenata u Italiji. Prošlog proljeća, bakterija NDM-1 pronađena je kod Kanađanina koji jugozapadni Ontario nije napuštao u posljednjih deset godina. U jesen 2011., jedanaestero pacijenata bolnice u Johannesburgu, od kojih nitko nije putovao u Južnu Aziju, također se zarazilo bakterijom NDM-1.

Ipak, možemo pretpostaviti da NDM-1 najviše buja upravo u Indiji. Gen NDM-1 javlja se u grupi bakterija koje se nazivaju “gram-negativne” zbog svojih specifičnih staničnih stijenki, koje ih čine opasnijima i otpornijima na liječenje od “gram-pozitivnih” bakterija. Mnoge gram-negativne bakterije žive u probavnom sustavu čovjeka. Zbog toga naročito uspijevaju u nesanitarnim uvjetima u kojima se lako šire od domaćina do domaćina hranom i vodom zagađenom fekalijama.

Problem je u tome što medicinski turizam u Indiji cvjeta, dok u isto vrijeme osnovne sanitarne mjere u mnogim mjestima ostaju rudimentarne, a čak dvadeset posto stanovništva New Delhija živi u prenapučenim slamovima, gdje su izrazito izloženi zagađenoj vodi i piću. Oko nagomilanih hrpa neodvezenog smeća pred vratima Medante cirkuliraju gomile ljudi. Ulični prodavači nude svježe iscijeđene sokove i povrće s drvenih kolica, a na prašnjavoj neasfaltiranoj parceli pored bolnice ljudi sjede na preokrenutim kantama i jedu rižu s karijem. Uski potočić žubori u blizini, navirući ispod bolničkih vrata i protječući kroz otpad. Nekoliko kilometara dalje, u obližnjem slamu, bosonoga djeca igraju se u uskim uličicama po kojima otvorena kanalizacija nosi otpadnu vodu od kuhanja i pranja, ali i ljudski izmet.

Vodovodni sustav i šira okolica New Delhija već su zahvaćeni širenjem opasne bakterije. U travnju 2011., znanstvenici su pronašli NDM-1 u uzorcima pitke vode iz njudelhijskog vodovodnog sustava, ali i u barama oko grada. Mikrobiolog Tim Walsh sa Sveučilišta u Cardiffu pretpostavlja da između sto i dvjesto milijuna Indijaca nosi bakteriju NDM-1 u svom probavnom sustavu, a budući da ona uspijeva na tropskim temperaturama, zbog toplog vremena i poplava u sezoni monsuna bit će joj izloženo još više njih.

Kontradikcije između indijskog visokotehnološkog privatnog i osiromašenog javnog sektora podcrtavaju nezaustavljivu opasnost od bakterije NDM-1, ali i otežavaju pokušaje stavljanja problema pod kontrolu. Bolja zdravstvena zaštita siromašnih, poboljšanje bolničke higijene, razumnije korištenje antibiotika i druge mjere mogli bi pomoći u zaustavljanju sve veće opasnosti koju predstavlja NDM-1. No politika nacionalnog ponosa, koju su razbuktale godine vrtoglavog gospodarskog rasta, mogla bi provođenje tih nužnih mjera učiniti neizvedivim.

Indijske medicinske institucije i političari negiraju značaj NDM-1-a za javno zdravstvo i optužuju znanstvenike koji se time bave za “zavjeru protiv indijskog medicinskog turizma”, kako je to formulirao list The Indian Express.

Nakon objavljivanja izvještaja o pojavi bakterije, indijske su vlasti poslale prijeteća pisma indijskim znanstvenicima koji su surađivali s britanskim kolegama na njezinom istraživanju, kao što je prikazano u reportaži britanske TV postaje Channel Four. Mikrobiolog Walsh, koji je vodio mnoga istraživanja bakterije, kaže kako su njegovi indijski suradnici izloženi pritiscima da se odreknu svojih istraživanja, dok je on sam postao persona non grata u Indiji. “Što se tiče indijske vlade, ja sam samo utjelovljenje đavla i jedem malu djecu za doručak. To je lov na vještice”, kaže Walsh. Glavna zamjerka indijske vlade je što je gen ove otporne bakterije nazvan po glavnom gradu.

Dok se kontroverza oko bakterije NDM-1 zahuktavala, indijska vlada je hitno sazvala savjetodavni odbor na temu otpornosti na antibiotike i predložila ambiciozan plan zabrane prodaje antibiotika bez liječničkog recepta i ograničenja korištenja antibiotika koji se, kao posljednje sredstvo borbe, daju intravenozno, na specijalističke bolnice. Nakon štrajka ljekarnika u kolovozu 2011., prijedlog je povučen. “Odbor je bila ishitrena reakcija”, kaže Ramanan Laxminarayan iz Indijske zaklade za javno zdravstvo. Wattal, Laxminarayan i drugi slažu se da bi predložene restrikcije pogodile širok spektar lijekova i tako siromašnom stanovništvu na selu dodatno otežale pristup neophodnim antibioticima. Osim toga, provedba prijedloga bila bi veoma teška pošto je zdravstvena politika u ingerenciji saveznih država, a ne federalne vlade.

Značajnije promjene po pitanju problema bakterije NDM-1 tako, zasad, još uvijek izostaju. U međuvremenu, bogati pacijenti iz cijelog svijeta, tjerani manjkavostima vlastitih zdravstvenih sustava, završavaju u kožnim foteljama Medante i drugih bolnica za medicinske turiste diljem Indije, čekajući svoje operacije s prtljagom u krilu. Indijski liječnici hitaju da ih liječe najnovijih tehnikama, koristeći najbolje antibiotike ne bi li spriječili postoperacijske infekcije, dok se kanalizacije pune ostacima njihovih usluga.

S engleskog preveo: Nikola Vukobratović

* Sonia Shah piše o međunarodnoj politici i globalnim zdravstvenim pitanjima. Autorica je knjiga The Fever: How Malaria Has Ruled Humankind for 500.000 Years (2010) i The Body Hunters: Testing New Drugs on the World’s Poorest Patients (2006). Tekst je nastao uz pomoć stipendije Pulitzerova centra za krizno novinarstvo.