Sébastien Gobert

Dok se tuberkuloza smatra istrebljenom bolešću u većini europskih zemalja, Ukrajina ima gotovo pedeset tisuća oboljelih. Uz Rusiju, Ukrajina je jedina zemlja u Europi u kojoj broj HIV-pozitivnih osoba svake godine raste. Infektivne bolesti tog tipa su u sovjetskom razdoblju bile adekvatno tretirane, a danas je briga o njima ovisna o inicijativama nevladinih organizacija i pomoći izvana. Kako se uz ove bolesti najčešće vežu siromaštvo i loši uvjeti života, nije teško pretpostaviti tko je ovakvom nebrigom najviše pogođen

“Javno zdravstvo? To nikada nije bio prioritet u Ukrajini. Nikada nismo osjetili snažnu političku volju za djelovanjem u korist građana. Tako da po pitanju bolesti koje se smatraju ‘opasnima po društvo’ poput HIV-a/AIDS-a ili tuberkuloze, vjerujte mi da naš posao nije nimalo lak…” Na licu Svitlane Moroz iscrtava se gorak osmijeh, kakav se obično razvuče kada se želimo zaštititi od nevolje. Smještena na ispranom kauču s cvjetnim uzorcima u prostorijama udruge Novi den i okružena hrpama požutjelih papira i kutijama s prezervativima, ova se mlada žena doima pomalo izgubljenom.

U Kramatorsku, gradu u dijelu Donbasa koji se nalazi pod ukrajinskom kontrolom, Novi den pruža socijalnu i pravnu pomoć za oko pet stotina ljudi zaraženih HIV-om,1 tuberkulozom i drugim infektivnim bolestima. Na komadu žute tkanine zakačenom na prozoru, naznačena su imena pacijenata udruge koji su preminuli u 2015. godini – u listopadu ih je bilo šesnaest. Moroz sa žaljenjem govori: “Ono što najviše frustrira je spoznaja da postoje tretmani koji omogućuju ispravnu dijagnozu i njegu oboljelih od HIV-a i tuberkuloze i koji im osiguravaju normalan život. No u Ukrajini smo daleko od toga da većini pacijenata možemo pružiti dostojanstven život. Zdravstveni sustav je rigidan, neprilagođen, diskriminatoran i korumpiran. Rat je samo pogoršao stvar”.

Prostorije Novog dena nisu pretrpjele nikakvu materijalnu štetu od oružanog sukoba koji razara regiju od proljeća 2014. godine. U Kramatorsku, nekadašnjem središtu industrijskog kompleksa u Donbasu, koji je od travnja do srpnja 2014. godine prešao u ruke naoružanih separatističkih skupina, živi se u ritmu ratnih zbivanja. Duž bojišnice šezdeset kilometara južnije od grada, ona se nikad nisu okončala. Aktivnosti udruge, a i sustav javnog zdravstva, ozbiljno je poremetila podjela područja. Samo u Donjeckoj oblasti oko 28.000 osoba je bilo HIV-pozitivno prije izbijanja ratnih nemira, a velik broj njih bio je zaraženo i tuberkulozom. Procjenjuje se da od tih oboljelih najmanje deset tisuća još živi na teritoriju samoproglašenih Narodnih Republika Donjeck (NRD) i Lugansk (NRL).

Navodno zasada primaju terapiju jer su “Ujedinjeni narodi, Liječnici bez granica, Crveni križ i druge međunarodne organizacije reagirale od početka rata tako što su osigurale neprekidnu dostavu lijekova u takozvana ‘nekontrolirana područja'”, objašnjava Olga Ponomareva. Zadužena u udruzi za primjenu programa supstitucijske nadomjesne terapije za bivše ovisnike, upozorava pak na krhkost zdravstvenog sustava u Donbasu, kojem prijeti “urušavanje čim se zadnje zalihe lijekova potroše”.

Zdravstvena ugroza ne pogađa samo ratne zone: i u teritorijima pod vladinom upravom vlasti su kasno reagirale. Tako su u punom zamahu borbi predstavnici udruge morali prijeći frontu kako bi se opskrbili lijekovima ili donijeli uzorke krvi na analizu u referentnom centru u Donjecku. Na koncu, Morozeva drži da je rat samo “na okrutniji način doveo do izražaja manjkavosti ukrajinske države”.

Zahvaljujući sredstvima koja dobiva iz međunarodnih krugova, Novi den nudi besplatna i brza testiranja na HIV. Irina Lehovič koja s HIV-om živi već pet godina napominje da su “u bolnicama prije rata dubinske pretrage krvi bile besplatne. A danas koštaju 120 grivni [oko četiri eura] zato što manjka materijala za testove. Prosječna plaća ovdje iznosi između 1000 i 1500 grivni [između 35 i 50 eura], tako da se većina pacijenata zadovolji osnovnim testiranjima koje pružaju udruge”.

Krčeći put kroz zapuštena zemljišta među otužnim stambenim blokovima do bolnice br. 2 u Kramatorsku, Irina nam objašnjava: “Javne ustanove imaju monopol nad dijeljenjem antiretrovirusnih lijekova tako da je potrebno redovito dolaziti. No moji poznanici većinom se ne uzdaju u liječnike i radije se okreću Novom denu ili drugim udrugama”. Žilava korupcija i dalje kvari sustav javne zdravstvene skrbi – kao i druge sektore društva – i na taj način kažnjava mnoge bolesnike u neimaštini. Osim toga, zaraženi HIV-om ili sušicom redovito su meta diskriminacije od strane bolničkog osoblja koje je o tim bolestima slabo educirano. Ukrajinski mediji redovito izvještavaju o slučajevima vrijeđanja, arbitrarnog zatvaranja pacijenata ili čak odbijanja liječenja siromašnih i nediscipliniranih bolesnika. “Tako je bilo već prije rata. A s obzirom na nemar države prema nama, ne mislimo odustati od udruga…”, naglašava Lehovič.

Raseljavanje izrazito ranjivih skupina ljudi koji bježe iz područja sukoba u druge dijelove Ukrajine i izvan nje2 izaziva bojazan od nastanka zdravstvene krize. “To, u kombinaciji s masivnim raspoređivanjem vojnika i posljedičnim porastom prostitucije, može dovesti do eksplozije epidemija”, objašnjava Morozeva zastrašujuće mirnim tonom. “Već smo dijagnosticirali slučajeve tuberkuloze kod nekoliko vojnika”, potvrđuje liječnica Jelena Berega, glavna epidemiologinja u bolnici br. 2 u Kramatorsku, zamjećujući s gorčinom da se “u američkoj vojsci dijele prezervativi, za razliku od ukrajinske”.

Dok se u Francuskoj broj novih zaraza smanjuje od 2004. godine,3 Ukrajina je jedina zemlja u Europi uz Rusiju gdje broj HIV-pozitivnih osoba raste iz godine u godinu. U listopadu 2015. godine službeni broj zaraženih osoba iznosio je 240.000.4 Ipak, prema brojkama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), oko 400.000 ljudi zaraženo je HIV-om, što je dvostruko veći broj od prijavljenih slučajeva. Pored toga, dok se tuberkuloza smatra istrebljenom bolešću u većini europskih zemalja, Ukrajina ima 49.400 oboljelih.

Na ovako alarmantno stanje djelomično utječe raspad zdravstvenog sustava naslijeđenog iz sovjetskog razdoblja. Premda prilično manjkav po pitanju liječenja kroničnih oboljenja, bio je učinkovit u području borbe protiv infektivnih bolesti. Sustav je od 1991. godine zahvatila velika kriza zbog smanjenog javnog financiranja. Prema Svjetskoj banci, Ukrajina je 2000. godine zdravstvu namijenila tek 2,9 posto bruto domaćeg proizvoda (BDP-a), odnosno upola manje od potrebnih sredstava prema kriterijima WHO-a. Štoviše, nejednakosti u dostupnosti zdravstvene skrbi jako su se produbile, a tu pojavu dodatno je pogoršala korupcija, kako na nižim tako i na višim razinama – od prakse plaćanja mita kojeg zahtijevaju liječnici do pronevjere državnog novca.

Rezultat toga jest da je nakon stjecanja neovisnosti Ukrajine očekivano trajanje života pri rođenju palo za tri godine, od 70 godina 1990. godine do 67 godina 2003. godine, a 2013. godine popelo se na 71,2 godine. Riječ je o najnižoj razini u Europi, otprilike deset godina nižoj od one zabilježene u zemljama zapadne Europe. To znači da se suvremena Ukrajina, znatno prije rata u Donbasu, već suočavala sa značajnim zdravstvenim i epidemiološkim izazovima.

“Reforme” u krivom smjeru

“Stalni rast službenih brojeva zaraženih HIV-om također proizlazi iz sustavnijeg testiranja stanovnika”, upozorava Hana Usata iz Kijeva, koordinatorica projekta prevencije zaraze HIV-om i AIDS-om organizacije Health Focus GmbH. Ona primjećuje stanovito osvješćivanje sudionika javnog zdravstva te “poboljšano rješavanje epidemiološke situacije”. Međutim, “pokriveno je tek 30 posto pacijenata kojima trebaju antiretrovirusni lijekovi”, priznaje Narmina Strišenec, zadužena za odnose s javnošću u – točno tim nazivom – Centru za kontrolu bolesti opasnih po društvo (UCDC), što je državna agencija specijalizirana za nadzor epidemiološke situacije. Napominje još da “se valja prisjetiti da je 2006. godine samo 3400 oboljelih dobivalo liječničku skrb, tako da je otada mnogo toga učinjeno”.

Ovi slabi rezultati, uz neuspjeh u zaustavljanju epidemije, za osudu su tim više što je Ukrajina jedan od glavnih primatelja subvencija Globalnog fonda za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije. Od 2003. godine više od 463 milijuna dolara doznačeno je Ukrajini, od čega 358,5 milijuna samo za borbu protiv HIV-a i AIDS-a.

“Ukrajina pati od nezamislivo trome administracije i od bolnog manjka političke volje, što sprečava zemlju da na prikladan način riješi probleme javnog zdravstva”, ustanovljuje Mišel Kazačkin, posebni izaslanik Organizacije Ujedinjenih naroda za pitanja HIV-a i AIDS-a u Istočnoj Europi i Srednjoj Aziji. Također podsjeća da je dvjema nevladinim organizacijama povjereno upravljanje najvećim dijelom subvencija iz spomenutog Globalnog fonda – Alliance Ukraine i Mreža osoba koje žive s HIV-om – jer su ocijenjene kao transparentnije i učinkovitije od UCDC-a.

Ideje o solidarnosti i modernizaciji države bile su nositelji “revolucije dostojanstva” koja je u veljači 2014. godine završila svrgnućem autoritarnog predsjednika Viktora Janukoviča. Umjesto suzbijanja endemske korupciju koja opterećuje zdravstveni sustav, pokret reformi koji je pokrenula vlada nakon predsjedničkih i parlamentarnih izbora 2014. godine predlaže klasičniju mjeru, a to je “racionalizacija” upravljanja javnim zdravstvom. “Ovaj sektor čini 4 posto BDP-a, što je usporedivo s Izraelom ili Poljskom. Unatoč tome, polučeni rezultati nisu isti”, tvrdi ministar zdravstva, Aleksandar Kvitašvili.

On je jedan od ministara koji su stekli ukrajinsko državljanstvo kako bi mogli ući u vladu u studenom 2014. godine.5 Obnašao je istu dužnost u Gruziji od 2008. do 2010. godine gdje je proveo reformu javnog zdravstva koju sada namjerava primijeniti u Ukrajini. “U biti radi se o jednostavnim načelima: osigurati autonomiju bolnicama, potaknuti veći angažman osoblja u upravljanju istih te izmijeniti sustav evaluacije njihovih potreba”. A ova je zadnja stavka ključna u očima ovog liberalnog reformatora. “U Ukrajini na tisuću stanovnika dolazi devet ležajeva. Znači u prosjeku iskorišteno je tek 30 posto kapaciteta. U Švedskoj gdje je država izrazito socijalna, na tisuću stanovnika dolazi 2,7 ležaja. Prosječni bolnički boravak u Ukrajini traje trinaest dana, a u Švedskoj pet”. Upravo taj “potpuno disfunkcionalni” sustav Kvitašvili kani preobraziti pomoću reformskog programa koji je njegov tim izradio u proljeće 2015. godine. Svjetska banka poduprijet će inicijativu dodjelom zajma u iznosu od 215 milijuna dolara.

Međutim, paket zakonskih mjera o zdravstvu zaustavljen je od proljeća 2015. godine u Radi (parlamentu). Uslijed teških kritika ministar Kvitašvili podnio je ostavku 2. srpnja, ali zastupnici su je odbacili. “Iako nacrt reforme sadrži pozitivne točke, osporavaju ga zato što planira zatvaranje nekih bolničkih centara i do određene mjere privatizaciju sektora. Gruzijski primjer dobro je pokazao da to može dovesti do nejednake medicinske skrbi”, komentira Kazačkin. Naime, u toj zemlji u kojoj se favorizira privatno osiguranje, kućanstva snose gotovo 80 posto zdravstvenih troškova, što se uglavnom odnosi na kupovinu lijekova, a to je posljedica sve češćeg pribjegavanja samoliječenju.6

“Reforma nije zaustavljena samo zbog svoga sadržaja”, tvrdi Olga Stefanišina, direktorica zaklade Pacijenti Ukrajine koja štiti prava bolesnika. “Javno zdravstvo oduvijek je jedan od najkorumpiranijih sektora u zemlji. Prema Službi sigurnosti Ukrajine pronevjereno je 40 posto sredstava namijenjenih javnim natječajima, odnosno oko 50 milijuna dolara godišnje. Prema tome, mnogi ne žele promjenu”. U zdravstvu jednako kao u drugim sektorima, zahtjevi izneseni tijekom “revolucije dostojanstva” teško dobivaju politički izraz.

Stefanišina nastavlja: “Glavni je problem taj što je Kvitašvili tehnokrat koji se izbjegava sučeliti s lobijima”. Ministar se brani i proziva “nerazmrsiv sustav”, susprežući se pritom ikoga prokazivati. Stefanišina zato otvoreno prokazuje ličnosti koje djeluju na svim razinama javne uprave i vlade te u svim političkim strankama: “Primjerice Aleksandra Pavlenko, zamjenica ministra zdravstva, ranije odvjetnica! Branila je interese farmaceutske tvrtke Darnica i njezinog direktora Hliba Zagorog. On je sada zastupnik Bloka Petra Porošenka, aktualnog predsjednika”. Ni nevladine organizacije nisu pošteđene sukoba interesa, premda Globalni fond pozdravlja njihovu neovisnost. Tako je u lipnju 2015. godine izbio skandal u koji je bio umiješan financijski direktor Alliance Ukraine, što je natjeralo Fond na poduzimanje sankcija protiv udruge.

Suočena s takvim “nerazmrsivim sustavom” i neizvjesnostima oko reforme javnog zdravstva, zaklada Pacijenti Ukrajine i druge udruge predano rade kako bi stale na kraj korupciji. Nastoje slomiti monopol farmaceutske industrije kako bi se omogućila nabava generičkih lijekova. “S ograničenim budžetom moći ćemo kupovati bolje, a jeftinije terapije te na taj način liječiti veći broj oboljelih”, objašnjava Ihor Perehinec, bivši zamjenik predstavnika WHO-a u Ukrajini. Danas, u ulozi zamjenika ministra zdravstva, nametnuo se kao branitelj društva u ministarstvu.

“S ograničenim budžetom” je precizan izraz, jer premda je ministarstvo zdravstva tražilo 8,1 milijardu grivni (oko 300 milijuna eura) da bi pokrilo nabavu lijekova za 2016. godinu, državni proračun izglasan 25. prosinca 2015. godine snizio je iznos na 3,9 milijardi (oko 145 milijuna eura). “Samo 25 posto HIV-pozitivnih osoba i 35 posto zaraženih tuberkulozom moći će se liječiti!”, buni se Stefanišina. Premijer Arsenij Jacenjuk nazvao je takav proračun “nužnim za dobivanje pomoći od Međunarodnog monetarnog fonda”.

Ta je institucija “zahtijevala 10-postotno smanjenje proračunskih sredstava za zdravstvo”, potvrđuje Perehinec, “ali u vidu uštede na troškovima funkcioniranja kao što je upravljanje bolnicama. Fond i ministarstvo financija htjeli su naime sačuvati budžet namijenjen nabavi lijekova. Na kraju, odbor za proračun u Radi nas je doslovno ismijao…” Odsustvo interesa zastupnika za javno zdravstvo deprimirajuće je tim više što “ima prostora za ostvarenje velikih ušteda u strukturi proračuna”, ističe Kazačkin.

No posebnog izaslanika UN-a prije svega brinu dvije stvari. Jedna je neizbježno iscrpljenje terapija protiv HIV-a, tuberkuloze i drugih bolesti u separatističkim područjima zemlje do kolovoza 2016. godine, što bi moglo dovesti do “prave epidemiološke katastrofe ako se smjesta nešto ne poduzme”. Drugo problem je predviđena obustava novčane potpore Globalnog fonda do 2017.-2018. godine, što će zasigurno biti prihvaćeno na sjednici Upravnog vijeća fonda sljedećeg travnja. “Nitko ne razumije ovakvu odluku i težak je to udarac, pogotovo u današnjim okolnostima”, potvrđuje Stefanišina, a “država ne obavlja svoje zadatke čak ni uz pomoć Globalnog fonda, a kamoli bez njega… Ne želim ni zamisliti kako će izgledati epidemiološko stanje kada budemo ostali sami sa sobom”.

S francuskog prevela: Ivana Klarić

* Tekst je izvorno objavljen u 40. broju hrvatskog izdanja Le Monde diplomatiquea, travanj, 2016.


1
Virus humane imunodeficijencije (HIV) uzrokuje uništavanje stanica imunološkog sustava što se može pretvoriti u sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS).
2    Visoko povjerenstvo Ujedinjenih nacija za izbjeglice (UNHCR) navodi broj 1,1 milijuna raseljenih osoba, dok ih je prema drugim procjenama 3 milijuna.
3    Prema francuskom institutu za zdravstveni nadzor (Institut de veille sanitaire), 2015.
4    Od početka epidemije 1987. godine, zaraza HIV-om dijagnosticirana je kod gotovo 277.500 osoba.Više od 37.500 oboljelih podleglo je bolesti prema Centru za nadzor bolesti opasnih po društvo.
5    Osim gruzijca Aleksandra Kvitašvilija, Litvanac Aivaras Abromavicius, ministar ekonomije koji je dao ostavku 3. veljače ove godine, i Amerikanka Natalie Jaresko, zadužena za financije, stekli su ukrajinsko državljanstvo prije ulaska u vladu. Otada su brojni drugi inozemni stručnjaci imenovani u raznim područjima državne uprave.
6    Tobias Hauschild i Esmé Berkhout, “Health Care Reform in Georgia”, Oxfam International, Oxford, 15. lipnja 2009.